濮陽縣成我省新農(nóng)合智能審核首批試點

作者：文章來源：濮陽早報字體：大中小發(fā)布時間：2015-12-11 06:53:12

濮陽網(wǎng)訊 12月10日上午，記者了解到，自12月20日起，我省將在10個縣（市、區(qū)）和6家省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動首批智能審核試點工作，其中濮陽縣名列其中。接下來，我省將為試點縣（市、區(qū)）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝上“電子眼”，對其醫(yī)療費用合理性進(jìn)行全面審核，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為事前提醒、事中監(jiān)督和事后審核，預(yù)防過度醫(yī)療。

根據(jù)時間安排，12月20日起，我省將在10個縣（市、區(qū)）和6家省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動首批智能審核試點工作；2016年3月將全面啟動省級定點醫(yī)院智能審核試點，并進(jìn)一步擴(kuò)大市、縣級試點范圍；2016年年底前智能審核工作實現(xiàn)全省覆蓋，全面提高我省新農(nóng)合監(jiān)管效率、基金使用效益和參合人員受益水平。

據(jù)介紹，根據(jù)我省新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定及臨床診療規(guī)范，我省建立健全智能審核系統(tǒng)知識庫，在此基礎(chǔ)上篩選確定藥品類、診療類、疾病類和其他類等四大類審核規(guī)則。按照審核結(jié)果的性質(zhì)和可疑程度，審核規(guī)則分為A、B、C三個級別。A級為違規(guī)行為明確，無須人工核查的；B級為可疑程度較高，人工核查難度較小的；C級為可疑度較低，或涉及問題較復(fù)雜，核查難度較高的。智能審核規(guī)則分期上線啟用。同時，實行補(bǔ)償信息全數(shù)據(jù)審核和實現(xiàn)事前、事中監(jiān)管，避免不合理醫(yī)療行為的發(fā)生。

本次智能審核系統(tǒng)的一大亮點，即在開發(fā)建設(shè)管理端智能審核系統(tǒng)的同時，同步建立醫(yī)院端控制系統(tǒng)，將審核規(guī)則嵌入醫(yī)院管理系統(tǒng)。這就意味著，對新農(nóng)合各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝上“電子眼”，實時監(jiān)督醫(yī)生的診療行為。

據(jù)了解，以往新農(nóng)合信息的監(jiān)管，往往是一種事后監(jiān)管。新系統(tǒng)同步開通醫(yī)院端控制系統(tǒng)，相當(dāng)于將管理關(guān)口前移，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為事前提醒、事中監(jiān)督和事后審核，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，強(qiáng)化內(nèi)部管理。如果出現(xiàn)醫(yī)生接到“警示”后依然不管不顧的情況，衛(wèi)生部門將組織專家對這次診療行為進(jìn)行評估，確屬違規(guī)的，當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦將拒付相關(guān)費用，并對違規(guī)行為較嚴(yán)重的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提出處理意見。（記者 李振濤）

責(zé)任編輯：李俊

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